แนวทางการวินิจฉัย ติดตามและรักษา SSc-ILD

December 16, 2022December 17, 2022 ILD assembly, interstitial lung disease, scleroderma, SSc-ILD, systemic sclerosis interstitial lung disease

แนวทางนี้เป็นคำแนะนำเกี่ยวกับการตรวจวินิจฉัย รักษาและติดตามผู้ป่วยโรคหนังแข็งที่มีโรคปอดอินเตอร์สติเชียล (systemic sclerosis-associated interstitial lung disease, SSc-ILD) โดยการนำคำแนะนำนี้ไปใช้ให้พิจารณาขึ้นกับบริบทของสถานที่ปฏิบัติงาน แพทย์ผู้รักษา ทีมแพทย์สหสาขา และผู้ป่วยแต่ละราย

เผยแพร่ เดือนพฤษภาคม พ.ศ. 2564

คณะผู้จัดทำ

1. สมาคมอุรเวชช์แห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์

2. สมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

3. สมาคมโรคระบบการหายใจและเวชบำบัดวิกฤตในเด็ก

4. ชมรมโรคข้อและรูมาติสซั่มในเด็ก

เนื้อหาสำคัญ

1. แนวทางการประเมินโรคปอดอินเตอร์สติเชียลในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัย SSc

2. แนวทางการวินิจฉัย SSc-ILD

3. แนวทางการรักษาและติดตาม SSc-ILD

4. แนวทางการติดตามเพื่อประเมินโรคปอดอินเตอร์สติเชียลในผู้ป่วย SSc

แนวทางการประเมินโรคปอดอินเตอร์สติเชียลในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรค systemic sclerosis

ลักษณะทางคลินิก

- อาการ ได้แก่ เหนื่อยและไอแห้ง
- อาการแสดง ได้แก่ velcro-liked crackles โดยเฉพาะบริเวณปอดส่วนล่าง (แนะนำให้ตรวจปอดบริเวณด้านหลังและด้านข้างด้วย)
- การวัดระดับออกซิเจนปลายนิ้ว (oxygen saturation) แต่อาจมีข้อจำกัดในผู้ป่วยที่มี Raynaud’s phenomenon

Chest X-ray

พิจารณาตรวจทั้งท่า PA upright และ lateral view เนื่องจากจะทำให้เห็นพยาธิสภาพที่ส่วนล่างของปอดได้ชัดเจนขึ้นโดยเฉพาะส่วนที่อยู่หลังหัวใจและกะบังลม

การตรวจสมรรถภาพปอด (pulmonary function tests)

- Spirometry โดยหากค่า forced vital capacity (FVC) < 80% predicted ถือว่ามีความผิดปกติแบบ restrictive ventilatory defect ซึ่งอาจเกิดจากหลายสาเหตุ ได้แก่ ความผิดปกติของเนื้อปอด ผนังทรวงอกและกล้ามเนื้อผนังทรวงอก จึงควรตรวจ lung volume study เพื่อยืนยันสาเหตุจากเนื้อปอด
- Lung volume study ได้แก่ total lung capacity (TLC), residual volume (RV) และ RV/TLC
- Diffusing capacity for carbon monoxide (DLCO) ในกลุ่มโรค ILD ค่า DLCO จะลดลงเนื่องจากมีอัตราการซึมผ่านของก๊าซบริเวณ alveolar-capillary membrane ลดลง แต่ควรวินิจฉัยแยกโรคกับสาเหตุอื่นที่ทำให้ DLCO ลดลงได้ด้วย เช่น pulmonary hypertension, anemia และ pulmonary edema เป็นต้น
- 6-minute walk test (6MWT) จะมีข้อจำกัดในการแปลผลด้วยระยะทางการเดินเพียงอย่างเดียวเนื่องจากอาจมีตัวแปรอื่นที่มีผลต่อการเดินได้มาก จึงแนะนำให้ใช้การเปลี่ยนแปลงของระดับออกซิเจนปลายนิ้วหลังการทดสอบร่วมด้วย ซึ่งหากมีระดับออกซิเจนปลายนิ้วลดลง < 88% หรือลดลง > 3% แสดงถึงการมี exertional desaturation

High-resolution computed tomography (HRCT)

เป็นวิธีที่มีความไวสูงกว่าวิธีอื่น ๆ บางคำแนะนำพิจารณาให้ทำ HRCT ทุกรายเมื่อวินิจฉัยโรคหนังแข็ง โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิด ILD เช่น เพศชาย, early onset of SSc, diffuse SSc, anti-Scl-70 positive เป็นต้น ให้พิจารณาขึ้นกับแพทย์ผู้ดูแล ทีมแพทย์สหสาขา และบริบทของแต่ละโรงพยาบาล กรณีที่เป็นผู้ป่วยเด็กให้พึงระวังเรื่อง radiation exposure ด้วยจึงควรพิจารณาปรึกษารังสีแพทย์เพื่อพัฒนา protocol ในการตรวจให้เหมาะสม

แนวทางการคัดกรอง SSc-ILD

# อาจพิจารณาทำ HRCT ในผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคหนังแข็งทุกรายโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงในการเกิด ILD ทั้งนี้ขึ้นกับแพทย์ผู้ดูแล ทีมแพทย์สหสาขา และบริบทของแต่ละโรงพยาบาล

แนวทางการรักษาและติดตาม SSc-ILD

การพิจารณาเริ่มการรักษา SSc-ILD ขึ้นอยู่กับหลายปัจจัย เช่น อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ความรุนแรงของโรค (FVC < 70% และ HRCT extent > 20%), ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยแต่ละคน, extrapulmonary organ involvment รวมถึงบริบทของโรงพยาบาลและแพทย์ผู้ทำการรักษาด้วย

คำแนะนำในการใช้ยาโดยสรุป

ไม่ควรให้ corticosteroids เป็นยาเดี่ยวในการรักษา SSc-ILD และควรหลีกเลี่ยงการให้ prednisolone ขนาดมากกว่า 10 mg/day หรือในเด็กไม่ควรเกิน 5 mg/kg/day เนื่องจากมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด scleroderma renal crisis
Cyclophosphamide และ mycophenolate mofetil (MMF) ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของFVC ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติเมื่อเทียบกับยาหลอก การเลือกใช้ยาชนิดใดควรพิจารณาถึงปัจจัยหลายอย่าง เช่น การบริหารยา, ความผิดปกติในระบบอวัยวะอื่นและผลข้างเคียงของยา เป็นต้น
การให้ cyclophosphamide ในขนาดสูง เช่น การให้โดยใช้ pulse regimen อาจพิจารณาให้ mesna ร่วมกับการให้สารน้ำให้เพียงพอเพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิด hemorrhagic cystitis และ bladder cancer
ไม่ควรใช้ azathioprine เป็นยารักษาชักนำให้โรคสงบ (induction treatment) ใน SSc-ILD เนื่องจากมีการศึกษาพบว่าการใช้ azathioprine เป็นยารักษาชักนำให้โรคสงบจะทำให้สมรรถภาพปอดแย่ลง แต่สามารถให้เป็นmaintenance treatment ได้
นอกจากยาดังกล่าวข้างต้น ยังมีการศึกษาการใช้ยาชนิดอื่น ๆ เช่น rituximab และ tocilizumab เป็นต้น รวมถึงการรักษาอื่น ๆ เช่น การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดเม็ดเลือด (hematopoietic stem cell transplantation) และ การผ่าตัดเปลี่ยนปอด (lung transplantation)
พิจารณาให้ยาป้องกันการติดเชื้อ Pneumocystis jirovecii โดยเฉพาะผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วย cyclophosphamide โดยยาตัวแรกที่แนะนำ คือ co-trimoxazole (trimethoprim/sulfa-methoxazole, TMP/SMZ) โดยใช้ double-strength oral tablet (160/800) 1 เม็ดสัปดาห์ละ 3 วัน หรือ single-strength oral tablet (80/400) 1 เม็ดวันละครั้ง
การตรวจเพิ่มเติมก่อนการให้ยากลุ่ม immunosuppressive drugs ได้แก่ ตรวจทันตกรรม, ภาพรังสีทรวงอก และการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ complete blood count (CBC), serum creatinine, liver function tests, hepatitis B surface antigen (HBsAg), hepatitis B core antibody (anti-HBc), anti-hepatitis C virus antibody (anti-HCV), fasting blood sugar, urinalysis และ stool concentration for parasite

เกณฑ์การพิจารณาใช้ยากลุ่ม antifibrotics

ยากลุ่ม antifibrotics ที่มีการศึกษาระยะที่ 3 (phase III) ในผู้ป่วย SSc-ILD ได้แก่nintedanib โดยพบว่าการใช้ยา nintedanib เป็นเวลา 52 สัปดาห์ในผู้ป่วย SSc-ILD ที่มีปริมาณความผิดปกติของ fibrosis จาก HRCT > 10% และในผู้ป่วยกลุ่มที่มีการลุกลามของโรคอย่างรวดเร็ว (progressive fibrosing interstitial lung disease, PF-ILD) สามารถลดอัตราการลดลงของ FVC ได้ แต่ไม่มีผลต่อความแข็งของผิวหนัง และปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการใช้ยา antifibrotics ในผู้ป่วยเด็ก โดยสมาคมฯ มีคำแนะนำให้เริ่มใช้ยาดังนี้

ไม่แนะนำให้ใช้ยากลุ่ม antifibrotics เป็นยาตัวแรกในการเริ่มการรักษา SSc-ILD
แนะนำให้ใช้ร่วมกับ immunosuppressive drugs ยกเว้นเมื่อมีผลข้างเคียงหรือมีข้อห้ามของการใช้ยา หรือพิจารณาแล้วว่าอาจไม่ได้ประโยชน์จากการใช้ยา immunosuppressive drugs
ใช้เกณฑ์พิจารณา ทุกข้อ ต่อไปนี้

ได้รับการรักษาด้วย immunosuppressive drugs แล้วไม่ตอบสนองหรือแย่ลง โดยประเมินตามเกณฑ์ในข้อ 1 และพบว่าไม่มีสาเหตุมาจากโรคหรือภาวะอื่น เช่น anemia, pneumonia, right-sided heart failure, pulmonary edema, pulmonary embolism, pneumothorax และ proximal muscle weakness เป็นต้น
ปริมาณของรอยโรคที่เป็น fibrosis ใน HRCT > 10% ได้แก่ reticulationsและ traction bronchiectasis โดยอาจมีหรือไม่มี honeycombing ก็ได้
มีค่า FVC > 40% predicted และ DL_CO > 30% predicted
มีลักษณะที่บ่งถึงการลุกลามของโรค ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

– FVC % predicted ลดลง > 10% (relative decline) ใน 12 เดือน

– FVC % predicted ลดลง 5-10% (relative decline) ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

- ลักษณะทางคลินิกแย่ลง โดยไม่มีสาเหตุมาจากโรคหรือภาวะอื่น เช่นanemia, pneumonia, right-sided heart failure, pulmonary edema, pulmonary embolism, pneumothorax และ proximal muscle weakness เป็นต้น และมีหลักฐานสนับสนุน ได้แก่ แบบประเมินอาการเหนื่อย หรือมีระดับออกซิเจนปลายนิ้วที่แย่ลงกว่าเดิม (resting desaturation หรือ exertional desaturation)
- HRCT มีลักษณะของ fibrosis มากขึ้น

– ลักษณะทางคลินิกแย่ลง ร่วมกับ HRCT มีลักษณะของ fibrosis มากขึ้น โดยมีความเห็นพ้องของแพทย์เฉพาะทางอย่างน้อย 2 สาขาที่เกี่ยวข้อง

แนวทางการติดตามเพื่อประเมิน ILD ในผู้ป่วย SSc

การตรวจติดตามผู้ป่วย SSc-ILD มีวัตถุประสงค์เพื่อติดตามการดำเนินโรค การตอบสนองต่อการรักษา ติดตามผลข้างเคียงของการรักษา อาการกำเริบที่อวัยวะอื่น ๆ และภาวะแทรกซ้อนของโรคหนังแข็ง คำแนะนำการสืบค้นและระยะเวลาแสดงดังตารางที่ 6 ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการหรือการเปลี่ยนแปลงที่สงสัยการแย่ลงของโรค การกำเริบของโรค หรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ เช่น การติดเชื้อ และผลข้างเคียงจากการรักษา ให้พิจารณาสืบค้นเพิ่มเติมทันทีตามข้อบ่งชี้ของการวินิจฉัยแยกโรค

การตรวจติดตามการดำเนินโรค

การเปลี่ยนแปลงแย่ลงหรือมีการลุกลามของโรค จะมีลักษณะเข้าได้กับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

1. FVC % predicted ลดลง > 10% (relative decline) ใน 12 เดือน

2. FVC % predicted ลดลง 5-10% (relative decline) ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

2.1 DLCO % predicted ลดลง > 15% (relative decline)

2.2 ลักษณะทางคลินิกแย่ลง โดยไม่มีสาเหตุมาจากโรคหรือภาวะอื่น เช่นanemia, pneumonia, right-sided heart failure, pulmonary edema, pulmonary embolism, pneumothorax และ proximal muscle weakness เป็นต้น และมีหลักฐานสนับสนุน ได้แก่ แบบประเมินอาการเหนื่อย หรือมีระดับออกซิเจนปลายนิ้วที่แย่ลงกว่าเดิม (resting desaturation หรือ exertional desaturation)

2.3 HRCT มีความผิดปกติมากขึ้น

3. ลักษณะทางคลินิกแย่ลง ร่วมกับ HRCT มีความผิดปกติมากขึ้น

อ่านเพิ่มเติม